Memo_The Epidemiologic Transition

Omran A R, 2005. The Epidemiologic Transition: A Theory of the Epidemiology of Population Change: 4[J]. The Milbank Quarterly, 83(4): 731-757.
Omran在这篇论文讨论了人口转变中流行病学转变的重要影响,尤其是将死亡模式与人口转变、社会经济转变相结合,即死亡率作为基础的人口要素,近代死因模式发生了改变,这一改变与人口、社会经济因素有关,可以将变化模式分为三种类型。具体有五个主张如下:第一,死亡率是人口变化的基础,是流行病转变理论的前提。第二,老年病与人为疾病取代传染病,导致了长时段的死亡率模型、疾病模式的转变。第三,儿童与女性的健康、疾病模式的转变最为明显。第四,形塑流行病学转变的健康、疾病模式的转变,与形塑现代化体系的人口转变、社会经济转变关系密切。第五,鉴于人口变化模式、速率、决定因素及预期后果的不同,流行病学转变的模式可以分为三种,经典/西方模型、加速模型、当代/滞后模型。

这篇文章揭示了人口学与生物学的关联,讨论了社会因素如何影响生物因素,后续对这篇文章的批评则主要集中在五个方面:第一,流行病转变是否是一个理论[1]。第二,局部地区传染性疾病影响仍然存在,如新冠的直接、间接影响,如医疗系统崩溃;第三,流行病转变非常复杂,受人类系统转变与生态系统转变共同影响,如文中谈及了“鼠疫莫名其妙的消退”对欧洲的影响,在当代人没有经历新冠前很难理解这种消退有多重要,另如疟疾的消退与欧洲种植转变可能有关,牛的牲畜养殖方式变化导致了蚊子叮咬偏好的变化。第四,流行病转变后续被进一步划分为四阶段,增加了心血管疾病革命阶段,乃及有学者建议变更为健康转变阶段;第五,未充分讨论女性与男性死亡率的关系问题,如19世纪中后期前的女性死亡率很高,后续学界认为有两个可能原因,其一是前现代社会中女性分娩死亡率更高,在细菌理论不完善时的开刀手术增加了死亡率,其二是饥荒时为了家庭生存,如果家庭有儿子、女儿,女性的劳动机会太少,会优先给作为劳动力的儿子。就其1971年文章内容,可以扼要如下:

一、死亡率的下降:人口增长的根本动力

在本节,Omran检视了第一个主张。其认为,人口增长的根本并非生育率,而是在于死亡率的降低;仅当死亡率也处于低点处,生育率才会发挥作用。其列举了西欧国家(瑞典、英格兰及威尔士)与后发国家(日本、斯里兰卡、秘鲁、智利)的历史数据。
尽管难以获得前现代的数据,但是根据一些估算,Omran可以认为前现代的生育率大致在30‰到50‰,死亡率最低值应该在30‰,但最高值则由于天灾人祸则没有上限,预期寿命大约从18岁到30余岁,前现代社会的死亡模式始终是剧烈波动的。世界人口在1650年前都是极其缓慢的增长,直至1850年前后,人口增长才开始以指数级增长,摆脱了历史循环,死亡模式不再剧烈波动。到了20世纪,才真正稳定在低死亡水平。因此,对历史数据的检视,让我们得以看到早期的人口增长,根本上是由于死亡率的下降。

二、流行病转变的三个阶段:欧洲案例

进一步,Omran检视了第二个主张。就欧洲社会,死亡率下降及流行病转变的阶段被其划分为三个阶段,大致如下:
第一阶段,鼠疫与饥荒年代,此时预期寿命均值在20岁至40岁;就十七世纪前,鼠疫的消退其实原因仍然不清,但除天花外,绝大多数传染病的消退应与医学进步无关。该阶段事实上是前现代社会疾病模式的延伸。
第二阶段,流行病衰退年代,此时预期寿命均值在30岁至50岁,人口数量开始有指数增长趋势;此时期主导的是作为社会变革副产品的卫生条件改善。该阶段大约发轫于一战后,传染性疾病的下降和退行性疾病的上升十分明显。
第三阶段,老年病与人为疾病年代,此时预期寿命均值在50岁以上,且生育成为人口增长的重要原因。此时期死亡率下降受医学药物主导。该阶段则尤其体现在1945年以后心血管疾病死亡人数的增加。
同时,Omran认为,尽管欧洲社会的死亡率下降更多受社会经济条件改善,但亚非拉国家则因国家主导而大为压缩了三个阶段,医疗技术、卫生条件可能是主导因素。

三、流行病转变的特征:婴幼儿与妇女的受益

在本节,Omran讨论了第三个主张,即转变中有分年龄、性别的差异,其认为随着流行病的衰退,转变中受益最大的是儿童、青少期与育龄期女性。有两个特点:
第一,随着预期寿命的提高,1岁至15岁儿童(尤其是1岁至4岁)的死亡率下降幅度明显。
第二,一般来说,在所有预期寿命下,育龄期后的女性死亡率均低于男性,但在平均预期寿命大约提高至50岁以前,女性死亡率在青少期、育龄期均高于男性,预期寿命提高至50岁以后,上述年龄段的女性才开始低于男性。上述讨论均是对于欧洲国家、日本及秘鲁,但另外在斯里兰卡、非洲国家的数据则显示,女性死亡率始终高于男性,Omran认为可能原因是高生育率与文化因素。

四、流行病转变的影响:人口与经济

在本节,Omran讨论了第四个主张。流行病转变的影响,尤其体现在人口结构与社会经济的影响。具体而言:
第一,死亡率下降使人口结构发生了转变。早期体现为儿童抚养比上升,中期体现为儿童比重与劳动力比重均衡,后期体现为老年抚养比上升。
第二,死亡率下降使生育率发生转变。转变早期,由于避孕手段缺乏、更多女性活过育龄期,生育率有提升趋势(Ridley et al., 1967);随着死亡率进一步降低、避孕技术提高,在预期子女数符合要求后人们开始主动节育,生育率又开始下降(Heer, 1968)。后期下降的原因有:生理因素(生育间隔延长导致的子女死亡率下降,使生育率下降)、社会经济因素(营养、避孕技术)、心理因素(有意避孕、对子女的义务)。死亡率下降本质上是一个生物过程,但生物因素受世界观等社会因素影响。
第三,死亡率的下降还会对经济有影响。Omran根据Sauvy(1969)年的消费—生产(比值)模型与联合国模型生命表,计算了不同预期寿命下的分年龄消费过剩、生产过剩或均衡情况。显示预期寿命过渡在30岁以前消费相对过剩,至40岁时产出超过消费,至50岁间的生产最佳过剩,此后消费/产出的比率开始上升。因此,预期寿命在40岁至50岁期间时,社会有更多的产出,这也与英格兰/威尔士、瑞典、日本的经济起飞时期十分接近。

五、流行病转变的类型学:三种模型

最后,Omran在本节讨论了第五个主张,流行病转变的类型学划分。扼要如下。
经典/西方模型。体现为在鼠疫及早期现代化时,死亡率的不稳定下降,至二十世纪早期快速下降。这一模型的特点是:第一,死亡率转变中社会经济因素占主导,且被卫生与医药条件改善放大;第二,由于疫情与经济增长处于同一时期,爆炸式的人口增长影响被最小化了;第三,晚近的低生育率迅速缓和了螺旋增长的态势。
加速模型。死亡率转变与西方模型近似,不同在于:第一,死亡率快速下降集中在15岁以下儿童、女性;第二,死亡率转变中卫生、医药因素占主导;第三,个人与国家均有强烈意愿在短期内控制人口。
当代/滞后模型。死亡率的持续下降肇始于二战后。特点在于:第一,人口爆炸式增长,死亡率由于卫生条件改善下降,生育率仍然极高,且多为贫困国家;第二,儿童、女性死亡率仍然很高,且育龄妇女死亡率高于同龄男性;第三,亚非拉各国情况不同。2022.3.19 于品三。


  1. Wikipedia对理论的定义,包括(1)现实的抽象度、(2)现实的解释力、(3)证实或证伪。 ↩︎