Memo_On the Determinants of Mortality Reductions in the Developing World

Soares R, 2007. On the Determinants of Mortality Reductions in the Developing World[J]. Population and Development Review, 33(2): 247-287.
Soares系哥伦比亚大学劳动经济学家,其在这篇论文中主要讨论了20世纪后半叶,发展中国家死亡率下降的原因。概要如下。第一,后发国家的转变具有时空压缩性,且下降最主要不是因经济收入、营养等因素,而是卫生观念与卫生条件的改善、技术疫苗的普及。第二,国家间的健康不平等有扩大趋势。
这篇文章的贡献主要在于,第一,其引入Preston Curve,进一步定量揭示了e0e_0增长在发达国家基本是内生因素主导,后发国家是外生因素主导。第二,其讨论了技术扩散在健康领域应用,将技术分为Private Goods(观念、降压药、心脏支架等)与Public Goods(公共饮用水、疫苗等),对应中国的预期寿命增长就是外生因素特别多,强政府对流行病控制很好;但是,由于心血管病等慢性病控制则需要私人负担,因而发达国家对慢性病控制更好。第三,其讨论了技术传播的影响,并认为随着技术扩散,健康不平等会先升后降。就Soares在2007年的论文,扼要如下。

一、背景:90年代前预期寿命不平等的下降趋势

在这一节,Soares回顾了90年代前人类整体的e0e_0不平等下降趋势,总结了两种现象。
第一,e0e_0增长与GDP一般呈正相关,但具体机制仍不清晰。Soares引入了Preston Curve来解释这个相关,更新了Preston所描述的GDP与预期寿命数据,但Preston Curve显示,即便一个国家在过去30年间完全不发展,e0e_0仍然增加。同时,晚近一些案例也表明GDP不必然与e0e_0相关,如拉美国家甚至有负增长的GDP,却仍有正增长的e0e_0(Preston, 1980)。这一相关图事实上将预期寿命增长分解为了内生因素与外生因素。
第二,e0e_0增长与跨国e0e_0不平等有关。具体而言,1960年e0e_0、2000年e0e_0和1960年e0e_0之差(2000e0e_0-1960e0e_0)的回归模型为正截距与负斜率,但这掩盖了分期差异。其中,1960年e0e_0、1990年e0e_0和1960年e0e_0之差(1990e0e_0-1960e0e_0)的回归模型为正截距与负斜率;但1990e0e_0与2000年e0e_0和1990年e0e_0之差(2000e0e_0-1990e0e_0)的回归模型则为负截距与正斜率。换言之,对于1960年至1990年间,e0e_0初始值高的变化反而少;对于1990年至2000年间,e0e_0初始值高的变化反而大。这反映了1990年至2000年的预期寿命不平等有所增强,Soares认为这反映了非洲大陆艾滋病肆虐、东欧地区苏联解体的结果。
有关第二种的讨论已有很多证明,但对第一种GDP解释论仍然不清晰。Soares的论文即试图厘清发展中国家在20世纪的预期寿命提高或死亡率下降的原因。

二、理论:20世纪后发国家为何死亡率下降?

在这一节,Soares先是讨论了已有的对于后发国家20世纪死亡率为何下降的解释。有两种广为流传的理论,第一种是营养论,第二种是流行病转变论,Soares首先批评了营养论,支持了流行病转变论,并在后者基础上,提出了技术扩散论。

(一)营养论 (Fogel, 1994)

首先,Soares认为,GDP通过提高营养水平,进而降低死亡率是有局限的。主要体现在两点。第一,营养论仅在20世纪之前的欧洲社会,而在20世纪后就无关了;第二,营养论无法解释后发国家,在不同收入水平、营养水平下均有的死亡率下降现象。

(二)流行病转变论 (Omram, 1971)

随后,Soares引出了他认为最重要的原因,是Omram在1971年提出的流行病三阶段转变论。
首先,Soares谈及了流行病转变理论后续被Cutler与Meara(2001; 2005)发展,对于发达国家的历史,可以总结为如下阶段。第一阶段,20世纪40年代前。此时期死亡率下降主要是因为卫生条件、卫生习惯改善。65%的死亡率下降是由于14岁前青少年死亡率下降,这其中又有75%可以被传染病减少而解释。第二阶段,20世纪40年代至20世纪60年代,此时期死亡率下降主要是因为药物。第三阶段,20世纪60年代至20世纪90年代。此时期死亡率下降主要是因为技术进步,使心血管疾病下降,e0e_0的增长有66%可以被65岁以上人群死亡率降低而解释。同时,Soares通过美国、英国及意大利的数据,佐证了流行病转变是死亡率下降的最大贡献因素。
其次,Soares讨论了流行病转变理论被Preston(1980)发展,对于1900年至1970年间的发展中国家而言,预防手段是死亡率降低的主要因素,即经济发展主要通过提高公共卫生条件(如污水处理、疫苗接种率)来降低死亡率,尤其是传染病、肺炎、支气管炎及腹泻等导致的死亡率下降。Soares通过Palloni and Wyrick (1981)的拉美案例、以及Soares整理的1965年至1995年间49国数据,佐证了20世纪下半叶,流行病转变是死亡率降低的主要因素,如在在中东、北非,呼吸道疾病导致的死亡率下降贡献了预期寿命增长大约67%。

(三)技术扩散论 (Soares, 2007)

但是,Soares认为上述流行病转变并不是末端因素,或者说仍是一种死因变化的表象。由此,Soares提出了本文的理论视角,即技术扩散论。
第一,Soares引述了Keller(2004)的“技术扩散论(International Technology Diffusion)”,具体而言:技术以货物具现(Technology is embodied in goods),即引入国通过货物能够马上提高生产力,引入国也可以继续学习研发或吸收国外技术以提供生产力。将这种想法延伸至健康领域,则引入国(主要是后发国家)的技术扩散可能存在两个阶段,即首先通过学习或吸收家庭一级的卫生观念,其次通过引入医学技术。
第二,Soares引述了Easterlin(1996;1999)对健康技术(Health Tech)与生产力技术(Productive Tech)的区分。具体而言,观念(如微生物理论)的推广很难被排斥,而技术(或公共政策)的推广本质上是政治活动。因此,技术仅依靠市场力量,因无利益驱动,可能有如Olson所言的搭便车行为而无法自主推广,此时需要政治力量来强力推动。
因此,Soares综上认为,后发国家的死亡率下降、流行病转变,根本上是由政府推动、个人参与的(较多的)观念转变与(较少的)卫生技术投资。此外,Soares不否认另有三种替代性理论,知识传播、国际援助、家庭社区干预,这三种可能是同时成立的。

三、证据:整体描述、跨国计量与个案分析

由此,Soares引出经验证据去证明他说的技术扩散论。其论述可以分为如下三个部分,整体描述、跨国描述、个案分析。将如下内容汇总,Soares认为后发国家死亡率下降有三个特点。第一,疫苗(针对某些特定疾病)、家庭计划(卫生习惯、观念)均有较大成功,且在后发国家,二者不必追求哪个先行(Hill & Pebley, 1989)。第二,教育,尤其是母亲教育,可能通过母亲有着现代化卫生观念、寻求卫生条件改善等降低死亡率。第三,卫生、自来水等基础设施的作用仍然十分显著。具体而言:

(一)整体描述

首先,Soares认为,全人类在1960年至2000年间已基本完成了向第二阶段的流动病转变。有如下两个特点:
第一,死亡率的下降不仅集中在儿童,而且是全年龄,其中成人死亡率也下降了10%至45%。第二,二战后的后发国家与20世纪前半叶的美国的流行病转变近似,但后发国家有明显的时空压缩性,在1960年至1990年间,预防与治疗应同时发挥着重要作用。具体而言:Soares在Table 6中尤其讨论了各国的(1)健康支出有增长但很小,不是主要原因;(2)床位数减少,这可能是技术进步使重症患者更早出院;(3)公共卫生设施显著增多,是主要原因。同时,Soares在Table 7中讨论了各国的(1)1974 EPI项目(疫苗接种),后发国家与先发国家的疫苗接种率基本一致,且e0e_0与接种率正相关;(2)儿童营养不良率下降不明显,且有些地区反弹,而e0e_0仍上升。

(二)跨国计量

随后,Soares引述了Jamison(2001)、Owen & Wu(Forthcoming) 的研究。有两个研究发现。第一,更高的贸易、更低的死亡率,只在发展中国家存在,Soares因此猜测贸易背后可能就是观念或技术的传播;第二,更高的疫苗(DPT与Measles)接种率、水资源援助项目、女性上学率、更低的死亡率有强相关性。

(三)个案分析

最后,Soares在此处引述了各国的干预项目或健康项目效果。其着墨较多的是三个案例。第一,Gray(1974)对Ceylon 1945年至1960年间DPT疫苗与疟疾下降的讨论,解释了23%死亡率下降。第二,Chen(1983)对Bangladesh 1966年至1981年间孕妇破伤风疫苗解释了68%的婴儿死亡率下降、家庭计划解释了25%的粗死亡率下降。第三,Caldwell(1986)对Sri Lanka(Ceylon)、Costa Rica、India的三国历史比较,讨论了文化作用。此外,Soares也讨论了Brazil、Cuba的抗生素作用;Malysia的母亲教育与自来水作用;India的婴儿护理、疫苗作用;Jamacia的公共卫生与教育作用。

四、余声:技术扩散再造了不平等么?

(一)不平等的总体趋势:先升后降

最后, Soares在本节讨论了技术扩散的潜在影响。一方面,按Caldwell(1986)的看法,技术扩散可能再造了不平等,由于城乡、教育的差异,技术扩散有先后之分,且教育的影响随时间越来越重要了,此为“死亡率的教育梯度(Educational Gradient of Mortality)”问题。另一方面,Soares补充认为,技术扩散可能减小不平等,即由于普适性而减小了个人特质的作用。
因此,Soares总结认为:在个体层面,私人技术扩大了不平等,但当私人技术成为公共技术,则缩小了不平等;在城市或国家层面,技术导致的区域不平等同理先升后降。

(二)不平等的短期趋势:继续上升

继而,Soares引述了Vallin & Mesle(2004)使用Health Transition替换Epidemiological Transition,认为20世纪存在三次技术冲击:第一阶段,传染病;第二阶段,心血管病;第三阶段,老年病。目前来看,各国(除撒哈拉以南非洲)基本完成了第一阶段转变,向第二阶段过渡;发达国家则基本完成第二阶段转变,向第三阶段过渡;极少数国家处于第三阶段。
因此,目前后发国家在第一阶段向第二阶段过渡时,由于心脑血管的技术仍未成为公共技术,此时期的国家间健康不平等可能仍有扩大趋势。