Memo_Regional Patterns of Disability-free Life Expectancy and Disability-adjusted Life Expectancy

Murray C.J., Lopez A.D., 1997, “Regional Patterns of Disability-free Life Expectancy and Disability-adjusted Life Expectancy: Global Burden of Disease Study”, The Lancet, 349(9062), 1347-1352.
作者Murray写的这篇论文是他们系列文章的开始，其时Murry正在WHO任慢病处司长，致力于发展对疾病负担权重的统一方法，DFLE（Disability-free Life Expectancy）、DALE（Disability-Adjusted Life Expectancy）即是这一阶段的成果。Murray从WHO卸任后回到哈佛公卫系，后又在西雅图建立IHME，独立在政府外做全球健康评估。
这篇论文主要讨论了随着预期寿命增长，健康预期寿命是增长，还是减少？乐观派如疾病压缩理论；悲观派如疾病扩张论；中立派则认为有些疾病多、有些疾病少。但是不同时期、不同国家或不同疾病分类，所测量的结果都不一致，测量结果非常敏感。这篇论文通过计算全球各国、各地区DFLE、DALE两个指标，大体支持疾病压缩论，且各地区差异很大。此外，性别死亡悖论（Male-female Health-survival Paradox）是文章未深入但很有意思的议题，为什么女性的健康情况一般低于男性，但女性反而活得更长。后续一般有两种解释，其一是生理性因素，女性多病但坚韧；其二是社会性因素，如女性对健康更重视、女性更愿意就医。就其更具体的内容，可以扼要如下。

一、背景

指标方面，健康预期寿命指不同健康状态下的预期寿命，一般有两种指标测量，其一是DFLE，计算没有特定损伤或残疾的情况下的预期寿命，其二是DALE，计算了不同健康状态下经过严重程度权重校准后的预期寿命。但是具体计算方法不统一，比如有的DFLE是基于自评残疾程度，可能受主观影响，国际比较十分困难。
理论方面，随着预期寿命增加，残疾是否随预期寿命增加而变化？有三种理论，疾病压缩论认为随生存率提高、残疾患病率降低（Fries，1980；1988），疾病扩张论认为随生存率提高、残疾患病率增加（Gruenberg，1977；Kramer，1980），混合理论则认为随着医疗干预，预期寿命增加，严重疾病患病率下降、轻度疾病患病率上升。如何通过统一口径的指标检验上述理论，是这篇论文的核心。

二、方法

（一）残疾严重程度权重（Disability Severity Weights）与残疾的类别

首先，Murray领导GBD确定了22个残疾指标，其次，Murray组织了12个专家对22个残疾指标严重程度，进行为期10小时讨论，专家们的Spearman秩和相关系数为0.86，随后Murray让另外8个小组进一步讨论，22种指标仍然高度相关。
参与者被要求用0至1的评分表，决定每种残疾指标在未治疗与治疗后的严重程度分布，以及在七种疾病类别中的分布，如未治疗和治疗后的心绞痛的残疾严重程度权重分别为0.227和0.095。可见表1所示。

表1 专家评审得到的残疾类别

残疾类别	严重权重	残疾指标
I	0.000-0.020	面部白癜风、体重过重或体重过轻（2个标准差）
II	0.021-0.120	脱水性腹泻（每天5次）、严重喉咙痛、严重贫血
III	0.121-0.240	桡骨骨折、不孕、勃起障碍、类风湿性关节炎、心绞痛（每50米出现5/10疼痛）
IV	0.241-0.360	膝下截肢、耳聋
V	0.361-0.500	直肠瘘、智力障碍（智商55-70）、唐氏综合征
VI	0.501-0.700	重度抑郁症、失明、截瘫
VII	0.701-1.000	活动性精神病、痴呆（记忆障碍、失语症及失用症）、严重偏头痛（卧床不起）、四肢瘫痪
资料来源：翻译自Murray & Lopez（1997）

随后，根据每种残疾指标的分布情况，反过来再对七类疾病患病率重新进行计算，每一个类别患病率均是按483种后遗症中该类别所包括的残疾指标总和（即某后遗症患病率乘以该后遗症在该类别中比例，尔后加总）。

（二）计算DFLE与DALE

DFLE的计算本质是苏利文法（沙利文法），对生命表的调整，不患病比例$H_{1x} L_x$计算DFLE（完全健康$e_0$）。$H_{1x}$即一类二类……七类的不患病率，$H_{2x}$即二类……*七类的不患病。该计算假定年龄组内患病率模式一样。
DALE的计算，则是上述通过GBD残疾权重计算的残疾调整预期寿命。其本质是DFLE的扩展，进一步对每个疾病乘以严重程度权重，$H L_x=\left(1-\sum P_{j x} D_{j x}\right) * L_x$。同样，该计算假定年龄组内患病率模式一样。
该计算当然也存在一些问题，即残疾患病率、DFLE和DALE，都是基于每类残疾后遗症的总数。换言之，文章假设的七类残疾的严重程度权重，只是各种致残后遗症的致残权重的总和。这是基于一般人群而非特定人群的数据。但DALE总体上克服了残疾指标的敏感性，其结果总是介于基于IV类或V类疾病计算出的健康预期寿命与DFLE之间。

三、结论

第一，患病率方面。随年龄增长，患病率上升，I类、II类残疾非常普遍，但I类疾病随年龄上升而上升的幅度相对小于其他类别。年轻人中I类最为常见，7%至14%的的发达国家、前社会主义欧洲，30%至40%的发展中地区年轻人受影响；60岁以上老年人中II类最为常见，40%至50%的发达国家、前社会主义欧洲，70%至80%的发展中地区老年人受影响。V类残疾、VII类残疾患病率中以中国最高，前者主要是因为千禧年前后的慢性阻塞性肺栓病的发病率高，后者主要因为痴呆症粗发病率高，与老龄化因素有关。
第二，各地区的DFLE方面。DFLE几乎与地区经济排名完全平行，除男性在阿拉伯世界与除中国外亚洲发生了逆转。同时，地区间DFLE差别很大。
第三，各地区的DALE方面。各地区的女性出生预期寿命均比男性高，且出生时男女预期寿命的差异并不比男女DALE的差异大多少，这表明女性在预期寿命方面的优势主要是由于死亡率较低，而不是患病率低。
如果按（调整后）预期残疾年，且进一步将预期残疾年按患病率分为I类传染性疾病、II类非传染性疾病和III类伤害（Injuries）贡献。在发达国家，90%的预期残疾年是II类造成，而印度和撒哈拉非洲则近半是I类、III类，同时，在所有地区，女性的I类、II类残疾预期年均高于男性，但III类则男性高于女性。
如果按预期残疾寿命占比。残疾预期寿命比例随预期寿命的增加而下降，各地区预期残疾年占比，男性、女性分别从发达国家的8.1%、8.3%至撒哈拉非洲15.3%、14.9%。一些地区，男性相较于女性有稍多的预期残疾寿命比重，如发达国家、前社会主义欧洲、拉美、撒哈拉非洲；另一些地区相反，男性相较于女性有稍低的预期残疾寿命比重，如中国、除中国外亚洲、中东及印度。但所有地区的DALE，女性均高于男性，这是因为女性预期寿命更长。
第四，按60岁DFLE与DALE方面。60岁时，撒哈拉非洲男性余生有53%时间有残疾，而发达国家男性余生为22%。预期寿命1年的提高，可能伴随DALE多于1年的提高。研究支持了疾病压缩理论。