Memo_The Health Effects of Income Inequality
Truesdale B.C., Jencks C., 2016, “The Health Effects of Income Inequality: Averages and Disparities”, Annual Review of Public Health, 37(1), 413-430.
论文作者Truesdale、Jencks工作单位系哈佛大学社会学系。该论文就收入不平等对预期寿命的作用机制做了全面综述，有助于我们理解已有收入不平等与健康不平等之间的研究脉络。
Truesdale首先认为学界对收入与预期寿命的研究往往有两种类型，对平均预期寿命水平（Average）与对预期寿命不平等水平（Disparity）的研究，而这可以简化为如下公式：
在这一公式中，是个体健康水平，是个体收入变化， 是均值为0的随机误差。这一模型中只有三种情况会改变个体健康:
（1）所有人的健康水平都发生了变化，即α变化；
（2） 个体的收入发生了变化；
（3）收入与健康之间的斜率发生了变化，即β变化。
其中，直接的、水平的变化即α变化，可以叫作直接效应（Level Effect），即收入差距直接影响个体收入；间接的、斜率的变化即β变化，可以叫作间接效应（Slope Effect），即收入差距通过影响中介因素，如政策、制度或习俗等，进而影响个体预期寿命。更具体讲。
一、健康不平等效应：直接效应与间接效应
（一）直接效应（凹陷效应）
其一，凹陷效应（Concavity Effect）近似于倒U曲线。少有证据表明收入与健康是线性关系。如果额外一美元的收入对健康的好处随着收入的增加而减少（如大多数证据所示），富人向穷人的转移将增加平均健康水平，而穷人向富人的转移将减少平均健康水平，我们叫这种现象就是凹陷效应。平均健康的凹陷效应（又称“个体收入效应”或“绝对收入假设”）很好理解，但是这一效应往往很小，除非收入不平等在过去一代人快速增长。而如果更多的收入增加了健康，无论他们关系函数是什么形状或什么斜率，富人与穷人的健康不平等也会拉大。
其二，不平等增长在收入分布的位置。收入的直接效应也取决于收入不平等的增长的位置，即不平等的增长是收入分布中头部还是底部的增长。如果是后90%的人群增加了他们的资源，以前80%的人群的资源减少为代价，这时的直接效应对二者的健康均值影响都很小；但如果是前20%的人群增加了他们的资源，以前10%的人群的资源减少为代价，直接效应就会变得很大。最好的变迁其实应该是从最富有的人群中转移资源给最贫穷的人，而最坏的变迁是最贫穷的人转移资源给最最富有的人。
（二）间接效应（水平效应、斜率效应）
收入不平等的变迁，也可能导致如禁止不安全消费产品的环境法的出台、更好的教育、社区邻里间的社会纽带、政策影响的分布。但由于过长的因果链，精确地预测是困难的。收入不平等对个体的间接效应至少有两种，水平效应与斜率效应。
其一，水平效应（Level Effect）。水平效应的变化，意味着对于不同收入水平的人而言，其带来的影响是相同的（比如对所有收入群体均减少6个月预期寿命）。完全相同水平的变化其实很少，但换一个限制稍微小的角度，水平效应的变化也可以说，对于所有收入群体有着相同的方向，而不必相同的数量。
其二，斜率效应（Slope Effect）。斜率效应影响着个体收入与个体健康的关系。但这一变化独立于平均健康水平。斜率效应可以是完全外生的。比如自来水系统可以提高平均健康水平，但不会改变收入与水生相关疾病的关系。一场突如其来的自然灾害会增加取水难度，进而增加斜率，但能否取到水更依赖于个人能力与个人支付意愿。
也就是说，收入不平等对健康的影响，可能会通过收入作用于其他社会因素，中介影响社会变化对健康的效应。因此，当那些金钱能够买到的因素上升或下降时，收入不平等有一个反馈效应。
二、健康不平等理论：凹陷效应、水平效应、斜率效应
基于上述讨论，文章总结了已有的收入不平等与平均健康、健康不平等之间的理论，如表1所示。
表1 收入不平等对平均健康水平与健康不平等水平的研究概述
| 理论 | 主要代表 | 观点简述 |
|---|---|---|
| 直接凹陷效应：收入不平等的上升，将减少平均健康水平，增加健康不平等水平。 | ||
| 新物质主义 （Neo-materialist） | Davey Smith & Lynch (2000) | 个人和社区层面的物质资源都会影响健康。物质资源的不平等越大，健康不平等水平越大，且由于健康对收入的回报（凹陷效应）越来越小，平均健康水平更差。 |
| 稀缺论 （Scarcity） | Mullainathan & Shafir (2013) | 稀缺性会产生认知上的“带宽税”，这可能会妨碍健康行为，干扰决策和长期规划，并增加风险。稀缺性理论暗示，个人收入对健康有直接影响，但途径是通过认知的，而不是物质的。 |
| 间接水平效应：收入不平等上升，对所有收入群体的健康都有损害，减少平均健康水平，但不一定增加健康不平等水平。 | ||
| 社会资本衰退论 （Decay of social capital） | Wilkinson (2010), Marmot (2004), Kawachi & Subramanian (1997) | 收入不平等破坏了社会结构，降低了社会资本和互信。由此产生的压力和缺乏公共投资，损害了富人和穷人的健康。（一个群体可能比另一个群体受到更多的影响，或者所有群体都会受到同比例的影响） |
| 间接斜率效应：收入水平上升，增加健康不平等水平。或提高富人的健康水平，或损害穷人的健康水平，或二者都有。 | ||
| 相对剥夺论 （Relative deprivation） | Wilkinson (2010), Marmot (2004) | 与社会等级更高的朋友或邻居作比较时，比参照组更穷的人，往往会有压力和负面健康影响。该理论认为，负面影响大于拥有富裕邻居的好处，尽管这些邻居可能会提高社区的设施水平。对富人的影响尚不清楚。 |
| 政治获取论 （Political capture） | Gilens (2012), Bartels (2008) | 收入不平等的加剧可能会增加富人的政治影响力。如果他们的政策偏好限制了提供健康福利的公共物品（如教育、治安、卫生和娱乐场所），穷人的健康可能受到损害。 |
| 知识扩散论 （Diffusion of innovations） | Link & Phelan (2008; 2004; 2010) | 需要个人行动（如洗手、戒烟或寻求医疗）的知识或技术的进步，首先被富人或受教育程度更高的人所占据，从而加剧了健康不平等水平。当收入不平等程度很高时，向穷人或受教育程度较低的人扩散的速度可能较慢。 |
| 表格来源：翻译自Truesdale et al.（2016） |
三、健康不平等测量：差值与比率
这里Truesdale讨论了一个常见的统计学把戏，很多研究在比较两个群体的健康不平等时，只用差值或只用比率，都是有问题。这其实是一个很好的本科授课的社会统计学案例。
Rate ratio is unchanged, so relative disparities are unchanged.
Rate difference is cut in half, so absolute disparities have fallen.
| Constant ratio (mortality per 100,000) | Manual workers | Nonmanual workers | Rate ratio | Rate difference |
|---|---|---|---|---|
| Time 1 | 2000 | 1000 | 2.0 | 1000 |
| Time 2 | 1000 | 500 | 2.0 | 500 |
Rate ratio has risen, so relative disparities have risen.
Rate difference is unchanged, so absolute disparities are unchanged.
| Constant difference (mortality per 100,000) | Manual workers | Nonmanual workers | Rate ratio | Rate difference |
|---|---|---|---|---|
| Time 1* | 1750 | 1250 | 1.4 | 500 |
| Time 2* | 1000 | 500 | 2.0 | 500 |
四、经验研究
（一）纵贯数据：一个国家
此类研究关注：收入不平等的变化是否可以预测平均预期寿命的变化，或社会经济地位（SES）对预期寿命不平等有何影响？总的来说，如果收入在促进健康方面起到一定的作用，收入不平等的加剧则会扩大死亡率差距。
1、健康均值。收入不平等的短期变化对死亡率没有直接影响。
2、健康不平等，1970年到2010年。收入不平等加剧的同时，死亡率差距也在增加。收入不平等加剧与死亡率差距扩大之间的关系，比收入不平等加剧与平均预期寿命变化之间的关系要强一些。自20世纪70年代或80年代以来，大多数发达国家的收入不平等和死亡率差距都显著增加。在一些国家，死亡率的绝对差异已经减小，通常是所有SES组的死亡率都下降了，而最大的绝对收益是低SES组。
3、健康不平等，1970年之前。健康不平等常扩大在收入不平等加剧之前。在17世纪或18世纪之前，预期寿命的阶级差异很小。在中上层生活水平开始提高之后，预期寿命差距则在扩大。这些差距一直很大，直到十九世纪后半叶，总死亡率和按阶级划分的差距都开始下降，也许是因为疾病的病菌理论使卫生条件有了很大的改善，而且更多种类的食物变得广泛可用。到了20世纪40年代，在许多西方国家，最高阶层和最低阶层之间的死亡率差距已达到历史最低水平。大约在1950年之后，社会经济地位差距（对健康的影响）又开始上升，往往是在收入不平等开始加剧之前。
（二）截面数据：一个时点，不同国家
此类研究关注：收入不平等程度，是否能预测平均预期寿命或社会经济地位预期寿命差距的大小？
1、健康均值。关于收入不平等和平均健康水平之间关系的现有研究是矛盾的。美国数据中，收入不平等越高，预期寿命越低；但欧洲数据中，这种相关性已经消失。
2、健康均值、控制变量。如果说收入不平等与人口健康之间的矛盾相关是由于直接的凹陷效应，那么当控制个人收入时，这种关联应该消失。许多研究确实发现，收入不平等对预期寿命的影响，在控制家庭收入、甚至地区一级经济时会消失。收入不平等程度较高的地方，平均预期寿命往往较低。由于收入不平等程度较高的地方往往贫困率较高或平均收入较低，因此二元相关在一定程度上反映了个人收入与健康之间关系的凹形。
3、健康不平等。西欧与东欧存在显著差异，东欧的绝对和相对死亡率差异都大于西欧，但2010年东欧国家的收入不平等并不高于意大利或西班牙，且低于英国和美国。尽管收入不平等可能影响健康不平等程度，但除收入不平等外的其他特征，也可能具有影响。关于公共产品、环境监管和工作场所安全的政策决定，以及习惯性饮食、关于危险行为的文化规范和历史影响，即使不能改变收入不平等，也可以改善或加剧健康不平等。
（三）面板数据：跨国、跨时点
此类研究关注：收入不平等发生较大变化后，平均预期寿命或预期寿命差距是否会随之发生较大变化？
1、健康均值。几乎没有证据表明，收入不平等的变化能预测平均寿命的变化。许多研究只评估了相对短期的不平等变化与寿命之间的联系。
2、健康不平等。死亡率的绝对或相对差异的变化，与早期收入不平等的水平或最近收入不平等的变化之间没有关系。
五、总结
最后，Truesdale总结认为，所有研究中，间接的斜率效应最为一致。间接的斜率效应增加了与平均寿命无关的寿命不平等。它们在某种程度上与直接的凹陷效应一致，后者增加了不平等，减缓了平均预期寿命的增长。在过去的30年里，美国和英国的预期寿命不平等增加的幅度超过了经济不平等加剧对个人收入的直接凹陷效应所能解释的。收入与预期寿命之间的关系的斜率一定变得更陡了。未来的研究应该更多地关注可能导致斜率变化的机制，如社会、政治和文化背景变化对健康的不同影响。
即使斜率效应是外生的，收入不平等的程度也可能影响健康不平等扩大的规模。如上所述，如果收入不平等程度较低，斜率的增加将导致贫富之间健康差距相对较小的增加。如果收入不平等程度很高，同样的斜率变化将导致健康不平等的扩大。换句话说，收入不平等的程度可以影响其他社会变迁对健康不平等的影响。事实上，当其他社会变迁增加了金钱的购买力时，收入不平等的加剧会产生反馈效应。